Katsaus syövän metastaaseihin syöpään ja aivojen melanoomaan

Lipoma

Melanooma on syöpä pahanlaatuinen prosessi iholla. Se on erittäin aggressiivinen, toisin kuin muun tyyppiset ihosyövät (perussolukarsinooma ja lamaissolukarsinooma). Se on peräisin melanosyyteistä (pigmenttisolut, jotka tuottavat melatoniinia). Yleensä ihon pinnalle kehittyy tulehdus, joka toisinaan vaikuttaa limakalvoihin ja kynsilevyyn. Nykyään 70% ihosyövistä kehittyy pahanlaatuisista mooloista (melanosyyttien kertymispaikat). Sitä esiintyy useammin naispuolisissa puolissa, mutta naiset reagoivat paremmin hoitoon, mikä tekee heidän ennusteistaan ​​edullisempia.

Lasten melanooma on erittäin harvinainen, se on aggressiivisempi pahanlaatuinen prosessi kuin aikuisilla. Silmän limakalvon vakavimmat vauriot.

Mitä ovat etäpesäkkeet

Melanooman etäpesäkkeet ovat pahanlaatuisuuden toissijainen painopiste. Epätyypillisten solujen leviäminen tapahtuu kahdella tavalla - hematogeenisellä ja lymfogeenisellä. Ensimmäisellä tiellä etäpesäkkeiden leviäminen tapahtuu verenvirtauksen mukana. Tämän tyyppinen tartunta aiheuttaa luiden, aivojen, maksan ja keuhkojen toissijaisen tartunnan. Lymfogeeninen tartuntareitti kuljettaa metastaaseja imukudoksen kanssa. Jakautuminen tapahtuu ensin alueellisissa imusolmukkeissa, sitten kaukana.

Epätyypilliset solut asettuvat imusolmukkeisiin, eri elimiin ja kudoksiin. Erittäin nopeasti etäpesäkkeitä esiintyy elimissä, joita on runsaasti veressä - aivoihin, maksaan, munuaisiin ja keuhkoihin.

Pigmentoidun melanooman metastaasien ominaispiirre on pahanlaatuisten kasvainten leviäminen luotojen iholle. Itävyys tapahtuu ihon syvemmissä kerroksissa..

Taudin aggressiivisuus ilmaistaan ​​siinä, että tapahtuu spontaani regressoiva melanooma - ensisijaisen fokuksen itsensä tuhoaminen, jolloin imusolmukkeiden etäpesäkkeiden prosessi aloitetaan. Tätä tyyppiä on 2%.

Metastaasin oireet

Epätyypillisiä soluja voi esiintyä missä tahansa ihmiskehon elimessä. Ensinnäkin, imusolmukkeet kärsivät iholla, maksassa, munuaisissa ja keuhkoissa.

Iho-oireet

Löydettiin 18% kaikista muista muodoista. Havaittu: satelliittien ulkonäkö (primaarikasvain muodostaa saartensa ympärille saaria, jotka muistuttavat mustepisteiden sirontaa); täplät, jotka näyttävät erysipelasta (punaiset-siniset täplät); tiheän tekstuurin muodostuminen ihon alle.

Aivot

Metastaasit vaikuttavat keskushermostoon. Se ilmenee päänsärkyinä, pahoinvoinnina, huimauksena, ataksiana. Kun etäpesäkkeet keskittyvät voimakkaasti, epileptisiä kohtauksia voi esiintyä..

keuhkot

Potilas voi huomata, että imusolmu on tulehtunut aksillaarisella tai supralavikulaarisella alueella. Sitten kuiva ärsyttävä yskä alkaa häiritä. Koskettaessa keuhkopussin onteloa, etäpesäkkeet provosoivat hengenahdistusta ja hengitysvaikeuksien kehittymistä. Kun kasvaimen keskittyminen hajoaa, märkää tai ysköä sekoitetaan vereen.

maksa

Kehon koko kasvaa rintakaarin rajojen ulkopuolella, nesteen kerääntyminen vatsaonteloon. Jalkojen turvotuksen kehittyminen on mahdollista - metastaattiset kasvaimet puristavat tuulenkalvon, estäen käänteistä verenvirtausta.

luut

Se ilmenee osteoporoosialueilla johtuen alkalisen fosfataasin ja kalsiumin määrän lisääntymisestä veressä. Pienellä kuormalla muodostuu murtumia. Radiologisesti vahvistettu.

Tieteellisesti todistettu tosiasia: mitä pienempi taudin paksuus ja itävyysaste on syvemmissä kerroksissa, sitä alhaisempi on etäpesäkkeiden leviämisen todennäköisyys. Enintään 0,76 mm: n paksuudella - todennäköisyys on pieni, paksuuden 0,76-4,0 mm - keskimääräinen esiintyvyys ja paksuuden yli 4,0 mm - suuri kasvaimen leviämisen todennäköisyys.

Metastaasien diagnoosi

Metastaasien diagnoosin melanoomassa suorittaa dermatologi tai onkologi. Biopsianäytteen histologia vaaditaan pahanlaatuisuuden varmistamiseksi..

Metastaasit diagnosoidaan scintigrafialla (radioaktiivisen komponentin käyttöönotto), magneettikuvauksella (tunnistamalla kuinka laajasti syöpä on levinnyt kehossa), tietokoneella.

On tärkeää suorittaa elinten (maksa, munuaiset, keuhkot, aivot), luiden ja imusysteemin ultraääni. Diagnoosi on monimutkainen sillä hetkellä, kun määritetään, onko metastaattinen aktiivisuus primaarinen (melanooman muodostuminen iholle) vai onko se kasvainprosessin toissijainen osa.

Melanooman leviäminen sydämessä tapahtuu joissakin tapauksissa.

lokalisointioireidendiagnostiikka
Pintaiset ja syvät kerroksetPigmentoituneiden leesioiden saaret: naisilla alaraajoissa, miehillä takana.Visuaalinen tutkimus, biopsia.
keuhkotYskä, hengenahdistus, neste pleuralonteossa.Fluorografia, CT.
maksaPahoinvointi, heikkous, laihtuminen, elimen koko kasvaa.UAC, ultraääni.
AivotPäänsärky, kouristukset.MRI.
luutNivelkipu, anemia, toistuvat murtumat.Röntgen, MRI.
RuoansulatuskanavaSuolistoseinämän puhkaisu, turvotus, pahoinvointi, ruokahaluttomuus.MRI.

Säännöt melanooman ja etäpesäkkeiden hoitamiseksi

Vastaanoton yhteydessä lääkäri tutkii potilasta häiritsevän myyrän (tai pisteen). Pieniä moolia ei biopsioida; koko nevus poistetaan. Mitä hoito sisältää:

  1. Kirurginen toimenpide - poisto suoritetaan yhdellä vaurioilla. Myös imusolmukkeisiin metastasoitunut melanooma on poistettava..
  2. Kemoterapia - hoito suoritetaan kasvainlääkkeillä (dakarbatsiini, tempozolomidi). Innovatiivinen menetelmä - hoito sähköisillä impulsseilla, vaikuttaa positiivisesti kemoterapiaan.
  3. Immunoterapia on uusi tapa hoitaa etäpesäkkeitä. Tehokas jopa toistuvassa sairauden muodossa. Interleukiini-2: n ja imikimodin farmaseuttiset valmisteet auttavat immuunijärjestelmää etsimään ja vaikuttamaan kasvainsoluihin koko kehossa. Melanoomarokotteen kehittäminen käynnissä.
  4. TIL-immunoterapia (translaatio - kasvaimen lymfosyyttien tunkeutuminen) - ihmisen luonnollisen immuniteetin stimulaatio. Pienen määrän metastaasien poistamisen jälkeen uutetaan epätyypilliset solut ja TIL-solut (tuumoriin tuodut lymfosyytit sen tuhoamiseksi). Uuttamisen jälkeen solu lisääntyy keinotekoisissa olosuhteissa useita viikkoja, minkä jälkeen se viedään potilaalle yhdessä veriplasman kanssa..
  5. Kohdennettu terapia - antaa sinun nopeasti ja tehokkaasti selviytyä metastaasien ilmenemisestä. Tällaiset lääkkeet kuten Sorafenib, Dabrafenib, Nivolumab - vaikuttavat suoraan onkologiseen prosessiin vaikuttamatta terveisiin kudoksiin ja elimiin (toisin kuin säteily- ja kemoterapia).
  6. Säteilyhoito (gammasäteily) - antaa sinun regressoida ja poistaa metastaattisen toiminnan poltimet paikoissa, joihin kirurginen käyttö on vaikeaa.

Metastaasit imusolmukkeissa, maksassa, keuhkoissa, aivoissa

Imusolmukkeiden hoito suoritetaan kirurgisella interventiolla. Kemoterapia ja sädehoito tehdään alustavasti, jotta saadaan suotuisa ennuste leikkauksen lopputuloksesta..

Melanooman etäpesäkkeet kulkeutuvat maksaan hematogeenisen reitin kautta. Tavanomaisista hoitomenetelmistä tulee vaikeita, koska hepatosyytit ovat alttiita erityyppiselle säteilylle. Maksaa syöttävän valtimon embolisointi tehdään kemoterapialääkkeillä. Tämän menetelmän avulla voit työskennellä maksametastaasien kanssa vaarantamatta terveitä elimiä..

Keuhkometastaasien vaikuttamiseksi terapia suoritetaan ensin epätyypillisten solujen kyvyn vähentää metastasoitumista. Samanaikaisesti kasvainprosessin koko pienenee.

Aivojen etäpesäkkeiden hoitamiseksi on kehitetty erityinen stereotaktinen terapia. Valmistetaan erityinen naamio, jonka avulla potilas voi olla varma, että terveet aivokudokset eivät altistu säteilylle. Kasvaimen regressio tapahtuu säteilytyksestä kolmesta ulottuvuudesta käyttämällä kiihdyttintä, joka pyörii pään ympäri eri tasoilla.

Ehkäisy ja uusiutuminen

Jos syöpäprosessi on mahdollista voittaa, potilaan tulee olla varovaisempi terveytensä suhteen. 50%: lla tapauksista esiintyy uusiutumista. Hoidon onnistuminen riippuu vaiheesta, jossa syöpä diagnosoidaan. Ensimmäinen vaihe hoidetaan. Toisessa vaiheessa viiden vuoden eloonjääminen on 25–40%.

Potilaan on otettava yhteyttä ihotautilääkäriin selvittääkseen, mitkä moolit ovat vaarallisia. Iho tarkistetaan säännöllisesti uusien moolien varalta, imusolmukkeet tarkistetaan. Kontrolloimattomasta auringonvalosta ja solariumista tulisi luopua. Selvitä ennuste ja kuinka kasvaimen oireet metastaasien jälkeen muuttuvat. Tauti on helpompi estää kuin parantaa..

Ennuste

Ihotaudista aiheutuvat kuolettavat tulokset ovat 90%. Viiden vuoden eloonjääminen on melkein 100%, kun diagnosoidaan nolla- ja ensimmäisessä vaiheessa. Kun kasvain kasvaa ihon syvempiin kerroksiin, tämä indikaattori vähenee puoleen. Kolmatta ja neljättä vaihetta voidaan pitää suotuisana, jos sitä ei leviä elintärkeisiin elimiin. Onkopatologian elinajanodotteen määrittämiseksi on tärkeää ottaa huomioon potilaan tila, raskauttavat krooniset sairaudet ja ikä.

Äskettäin Israelin ja Saksan klinikoilla on käytetty nykyaikaisia ​​diagnostisia menetelmiä onkopatologian määrittämiseksi varhaisessa vaiheessa. Taudin havaitseminen heti alussa antaa 100%: n takuun taudin leviämisen puuttumisesta ja positiivisesta ennusteesta.

Metastaattinen melanooma

Lääketieteen asiantuntijoiden artikkelit

Yhden aggressiivisimpien syöpämuotojen viimeinen (neljäs) vaihe, kun ihon syvät kerrokset ovat jo kärsineet ja sekundaariset kasvaimet ovat levinneet paitsi lähimpiin imusolmukkeisiin, myös distaalisiin, diagnosoidaan metastaattisena melanoomana. Jos elintärkeitä sisäelimiä on, vain ihme voi pelastaa potilaan.

Mikä se on?

Ihon pintakerroksessa on soluja, jotka sisältävät melaniinia, pigmenttiä, jonka ansiosta aurinkoamme kauniisti, ja niissä on ainutlaatuinen hiusten ja silmien väri, ainutlaatuiset moolit ja pisamot iholla.

Melanosyyttien hallitsematon ja etenevä lisääntyminen, jota tapahtuu tietyssä vartalopaikassa paitsi avoimelle iholle, myös limakalvoille, ultraviolettisäteiden mutageenisen vaikutuksen alaisena (jonka annos on kullekin henkilökohtainen) - tämä on melanooma. Se näyttää prosessin alusta, kun se on parasta käsitellä sitä, usein uutena, tavallisena litteänä moolina, jolla on epäsäännöllinen muoto eikä siinä ole mitään erityistä. Siksi melanoomaa löydetään usein myöhemmissä vaiheissa, mikä johtaa pettymysten tuloksiin..

Antaako melanooma metastaaseja? Kyllä, tarpeeksi nopeasti. Pahanlaatuisten kasvainten aggressiivisuuden tunnusmerkki on kyky metastasoida. Verrattuna muihin ihosyövän muotoihin, jotka voidaan parantaa jopa melko pitkälle edenneissä vaiheissa, melanoomassa ”kuoleman viivästyminen on kuin”.

ICD-10-koodi

epidemiologia

Kaikista pahanlaatuisista kasvaimista melanooma on yksi tai neljä tapausta sadasta. Useimmiten eurooppalaisen rodun eteläisten maiden asukkaat ovat sairaita, jatkuvasti alttiina lisääntyneelle luonnolliselle insolaatiolle. Muun tyyppiset ihosyövät ovat kymmenen kertaa yleisempiä, mutta melanooman aggressiivisuuden asteessa ne ovat kuitenkin useita kertoja suuremmat. Noin 50 tuhatta ihmistä kuolee melanoomaan vuosittain (Maailman terveysjärjestön mukaan).

Korkeimmat esiintyvyyslukemat ovat valkoisten australialaisten ja uusiseelantilaisten keskuudessa (23–29,8 tapausta 100 000 asukasta kohti). Eurooppalaisten joukossa tämä luku on 2–3 kertaa alhaisempi - vuosittain noin 10 ensimmäistä muutosta 100 000 asukasta kohti. Afrikkalaisilla afrikkalaisilla ja aasialaisilla asuinpaikasta riippumatta on 8-10 kertaa todennäköisempi melanooma kuin valkoisen rodun edustajilla. Tilastot osoittavat, että ihon pahanlaatuisten kasvainten tapausten lukumäärä kasvaa, mukaan lukien potilaat maapallolla, joilla on diagnoosi "melanooma" vuosikymmenen aikana, tulee kaksinkertaiseksi.

Hyvin harvoin melanooma diagnosoidaan lapsille. Useimmat lähteet kutsuvat melanooman todennäköisintä ikää 30–50-vuotiaiksi. Venäjän federaation lääketieteellisissä tilastoissa todetaan, että suurin osa heidän potilaistaan ​​sairastui neoplasmaan jo puoli vuosisataa sitten (vuonna 2008 ensimmäistä kertaa hakeneiden keski-ikä oli 58,7 vuotta)..

Ilmeisesti terveellä ja puhtaalla iholla "mustan ihosyövän", kuten melanoomaa kutsutaan, riski on suunnilleen sama kuin olemassa olevan nevi.

Melanosyyttien rappeutuminen voi tapahtua missä tahansa iholla, mutta useimmiten neoplasma lokalisoituu miespotilaiden selän iholle, iäkkäiden potilaiden alarahan - naisen ja kasvojen - iholle. Naispotilaat, joilla on ihon melanooma, ovat kaksi kertaa todennäköisimmät kuin miehet.

Tilastojen mukaan melanooma metastasoituu imusolmukkeisiin aina alkuvaiheita lukuun ottamatta, kun metastasointia ei vieläkään ole. Tämä on tärkein kohde-elin. Sitten noin 60%: lla tapauksista etäpesäkkeitä löytyy ihosta..

Sisäelimien metastaattisten vaurioiden esiintyvyys on seuraava: keuhkot (noin 36%), maksa (noin kolmasosa tapauksista, joita joskus kutsutaan ensimmäiseksi kohdeelimeksi), aivot - viidesosa sekundaaristen melanoomien tapauksista; luukudos - jopa 17%; ruuansulatuskanava - enintään 9%.

Metastaattisen melanooman syyt

Ultraviolettisäteet stimuloivat melatoniinin tuotantoa. Liiallista säteilyaltistusta syytetään mutaatioiden esiintymisestä melanosyyteissä, jotka laukaisevat niiden hallitsemattoman kasvun ja lisääntymisen..

Ultraviolettisäteilyn alkuperällä voi olla myös merkitystä. Melanooman kehittymisen alku on luonnollinen auringonvalo (yleensä palovammoja). Tässä tapauksessa määrällinen tekijä on vaarallinen. Keinotekoiset ultraviolettisäteet, jotka on saatu kaikista nykyaikaisimmista ja sijoitettuina turvallisiin parkitushoitoihin riippumatta altistumisajasta, lisäävät melanooman kehittymisriskiä 74%. Tämän johtopäätöksen tekivät yhdysvaltalaiset Minnesotan onkologit kolmen vuoden aikana tehdyn tutkimuksen tulosten perusteella. He havaitsivat, että parkitushoitojen ystävien keskuudessa melanooma kehittyy 2,5-3 kertaa useammin kuin ihmiset, jotka eivät ole koskaan käyneet siinä.

Riskiryhmään kuuluvat oikeudenmukaiset nahat - blondit, albiinot, punapäät. Kannattaa olla varovainen niille, joilla on suvussa melanoomatapauksia tai kehossa monia moolia. Tämän kasvaimen lisääntynyt riski liittyy solujen kasvainmuutoksia estävän geenin aktiivisuuden perinnölliseen rikkomiseen..

Iholla jo olevat pigmentinimimet ovat vaarallisia pahanlaatuisissa muutoksissa: jättiläinen, monimutkainen, rajaviiva, sininen. Lisäksi melankantaja-aineita ovat Ovus nevus, Dubreuil melanosis, xeroderma pigmentosa.

Riskitekijöitä melanosyyttien pahanlaatuisen leviämisen kehittymiselle ovat asuminen alueilla, joilla on lisääntynyt radioaktiivinen tai insolaatio tausta, työskentely vaarallisilla teollisuudenaloilla, säännöllinen ja jopa yksi auringonpolttama rakkuloihin, syntymämerkkivaroitukset, aineenvaihduntahäiriöt.

Mikä tahansa edellä mainituista syistä, usein yhdistelmänä, voi laukaista epätyypillisten melanosyyttien esiintymisen patogeneesin ja niiden hyperproliferaation. Suurimmalla osalla melanoomaa sairastavista potilaista, etenkin metastaasivaiheessa, ei havaita BRAF-geenin signaalikaskadin normaalin sekvenssin rikkomuksia. Tämä ei ole ainoa molekyylikohde melanooman patogeneesissä. Muita ei ole vielä tunnistettu, mutta merkittäviä ponnisteluja tehdään..

Olemassa olevan nevin pahanlaatuisuuden mekanismi sisältää sekä perinnölliset että ulkoiset tekijät - liiallinen insolaatio, vammat ja muut.

Melanooman patogeneesissä erotellaan kaksi päävaihetta: pinnallinen tai vaakasuora, kun leviäminen tapahtuu samalla tasolla kuin ihon pinta, epiteelissä, ja pystysuora, kun kasvain alkaa kasvaa sisällä, ihon syviin kerroksiin ja ihonalaiseen rasvakerrokseen. Metastaasit ilmestyvät, kun prosessi menee pystysuoran leviämisen vaiheeseen ja saavuttaa imusuonet ja verisuonet. Syöpäsolut kuljettavat imusolmukkeella sulkemaan ja myöhemmin kaukana imusolmukkeet ja saavuttamaan jopa kaukana tärkeät elimet verenkiertoon. Melanooma, jolla on useita etäpesäkkeitä paitsi distaalisissa imusolmukkeissa, myös sisäelimissä, on epäsuotuisin ennuste. Tärkein syy metastaattisen melanooman diagnoosiin on myöhäinen diagnoosi. Se kuvastaa syvästi käynnissä olevaa prosessia..

Metastaasit melanooman poistamisen jälkeen havaitaan useimmiten ensimmäisenä vuonna. Sattuu kuitenkin, että etäpesäkkeet ilmestyvät paljon myöhemmin. Metastaasiprosessia ei ole vielä tutkittu kokonaan, mutta tiedetään, että jopa tunkeutuneen verisuonitausta kohdeelimeen, rappeutuneet solut ja niiden ryhmät voivat pysyä kliinisesti havaitsemattomassa tilassa pitkään ja ilmentyä läsnäolossaan odottamatta, monien vuosien jälkeen..

Mitä enemmän aikaa on kulunut radikaalin hoidon hetkestä, sitä alhaisempi on metastaasien arvioitu riski. Seitsemän vuoden jakson jälkeen se saavuttaa minimiarvon. Kuitenkin on tapauksia, joissa metastaasit ovat myöhässä (kymmenen vuoden taudinvapaan ajan kuluttua). Ainutlaatuinen tapaus sekundaarisen kasvaimen esiintymisestä tunnetaan 24 vuotta primaarin poiston jälkeen.

Missä vaiheessa melanooma tuottaa metastaaseja??

Kliiniset lääkärit erottavat viisi melanooman päävaihetta (0-IV), lisäksi ne erottavat välivaiheet, joissa otetaan huomioon paksuus, solun jakautumisnopeus leesiossa, haavaumien esiintyminen ja erityyppiset etäpesäkkeet.

Melanooman kolmannessa vaiheessa sekundaariset muodostelmat havaitaan jo lähimmistä imusolmukkeista, verisuonista ja / tai ihon alueilta (satelliitit). Vaiheissa IIIA ja IIIB muuttuneiden solujen läsnäolo voidaan määrittää vain levitetyn ja lävistetyn imusolun mikroskopialla, vaiheissa IIIC ja IIID alueellisten imusolmukkeiden kasvu määritetään palpaation avulla ja ihon vaurio silmämääräisellä tutkimuksella.

Vaihe IV vastaa tunnettavissa olevien sekundaaristen kasvainten esiintymistä ainakin imusolmukkeissa, jotka sijaitsevat etäällä primaarisesta fokusista. Tässä vaiheessa voidaan vaikuttaa mihin tahansa etäisiin ihon alueisiin ja lihaskudoksiin, samoin kuin sisäelimiin. Tyypillisimmät paikat ovat keuhkot, maksa, aivot, luut. Metastaattinen melanooma diagnosoidaan, kun metastaasit havaitaan..

Melanooman alkuperäisessä (in situ) ensimmäisessä ja toisessa vaiheessa sen leviämistä lähimpään ihoon ja imusolmukkeisiin, jopa mikroskopialla, ei voida havaita. Siitä huolimatta moderni onkologinen käsite viittaa siihen, että pahanlaatuisen kasvaimen esiintyessä metastaasit ovat melkein mahdollisia. Modifioidut solut irtoavat jatkuvasti primaarisesta muodostumisesta ja lähetetään uusiin paikkoihin lymfogeenisen (hematogeenisen) reitin kautta, pysähtyvät ja kasvavat muodostaen metastaasit. Tämä prosessi on melko monimutkainen, verisuonikerroksen solut ovat vuorovaikutuksessa toistensa kanssa, muut tekijät, ja suurin osa niistä kuolee, eivätkä koskaan muutu metastaasiksi. Alussa metastaasit esiintyvät hitaasti ja huomaamatta, mutta yli 1 mm: n syvyyteen levinneessä melanoomassa, joka vastaa vain toista vaihetta, on olemassa riski, että sekundaariset kasvaimet voidaan havaita jonkin aikaa sen poistamisen jälkeen.

Tämä neoplasma luokitellaan useimmiten American Cancer Society: n kehittämän TNM-luokituksen avulla, joka heijastaa kolmea luokkaa:

  • T (tuumorin translaatio: kasvain) - heijastaa prosessin syvyyttä, pintavaurioiden olemassaoloa (puuttumista), muuttuneiden solujen ytimien halkeamisnopeutta (metastaattista melanoomaa koodaa T3-T4 kirjaimen lisäyksillä);
  • N (Solmun imusolmukkeet - imusolmuke) - heijastaa vaurioiden esiintymistä imusolmukkeissa; digitaalinen hakemisto osoittaa niiden lukumäärän, kirjain, erityisesti b, osoittaa, että lymfadenopatia on taittuva tai jopa näkyvä;
  • M (etäpesäkkeet - etäpesäkkeet) - etämetastaasit (M1-etäpesäkkeitä varastossa, M0 - ei löydy).

Melanooma vaikuttaa ensisijaisesti lähellä sijaitseviin imusolmukkeisiin, ns. Vahtikoiriin. Varhaisissa etäpesäkkeissä ne poistetaan; tämä sairauden vaihe on ennusteellisesti suhteellisen suotuisa..

Ihon etäpesäkettä, joka sijaitsee etäisyydellä enintään 2 cm äidin kasvaimesta, kutsutaan satelliitiksi. Niitä on yleensä useita, ne ovat syöpäsolujen ryhmiä (määritettynä mikroskoopilla) tai näyttävät pieniltä tai suurilta kyhmyiltä. Toissijaisia ​​kasvaimia iholla, jotka sijaitsevat kahden senttimetrin vyöhykkeen ulkopuolella, kutsutaan kauttakulkumetastaasiksi. Metastaaseja iholle, etenkin kulkeutuessa, pidetään epäsuotuisana merkkinä, myös sisäelimille.

Metastaattisen melanooman oireet

"Metastaattisen melanooman" diagnoosin välttämiseksi sinun on tutkittava ajoittain kehosi moolia ja jos jokin niistä aiheuttaa epäilyjä sen laadusta, ota yhteyttä dermato-onkologiin.

Ensimmäiset merkit, joiden pitäisi hälyttää, ovat molin koon huomattava lisääntyminen ihon tasolla (yli 5 mm) ja / tai pystysuoraan sen yläpuolella; epäsymmetrinen muoto, epätasaiset rypistetyt reunat; huomattavat muodon ja värin muutokset - epäsymmetriset depigmentoituneet alueet, pisteet ja eriväriset alueet. Hälyttävä oire ei yleensä ole yksi, nopea kasvu tarkoittaa, että mooli lisää noin millimetriä kuukaudessa mihinkään suuntaan.

Myöhemmin oireita ovat kutina tunne tässä paikassa, epäilyttävän molekyylin ympärillä oleva ihon tulehdus, depigmentaatio, aikaisemmin siihen kasvaneiden hiusten menetys, myyrän pinnan kuoriutuminen, kyhmyjen esiintyminen siinä.

Märkä, haavainen pinta tai verenvuoto, aivan kuten ilman vammoja - haitallisia oireita. Lakkattu pinta ilman ihokuviota on myös tunnelma muodostustiheyden muutoksesta.

Satelliittien epäilyttäviä moolia ympäröivän ihon pinnalla - pigmentoituneet (lihapunertavat) kyhmyt tai täplät, ts. Metastaasit lähellä olevassa iholla, viittaa siihen, että melanooman vaihe on vähintään IIIC.

Melanooma voi kehittyä useissa muodoissa. Seuraavat erotetaan toisistaan:

  • yleisimmät (yli 2/3 tapausta) - leviävät pinnallisesti, näyttäen ruskeista melkein tasaisista, epäsäännöllisen muodon ja epätasaisen värin pisteistä (tummemmat, liha-vaaleanpunaiset-harmaat alueet), jotka sijaitsevat useammin rungossa ja raajoissa; ajan myötä pinta tummenee, muuttuu kiiltäväksi, vaurioituu helposti, vuotaa, haavautuu; horisontaalinen vaihe voi kestää useita kuukausia seitsemästä kahdeksaan vuoteen (se on ennusteellisemmin suotuisa); pystysuoran vaiheen alkamisen jälkeen kasvain alkaa kasvaa ja sisäänpäin on nopea metastaasi;
  • nodulaarinen (nodulaarinen) melanooma kasvaa heti pystysuoraan (horisontaalisen kasvun vaihetta ei ole) - nousee kupeetuksi ihon yläpuolelle, sillä on erilaisia, usein epätasaisia ​​pigmentoitumisia (joskus depigmentoituneita), selkeät reunat ja ympyrän tai soikean, sileän kiiltävän ja helposti loukkaantuneen pinnan muoto; joskus se näyttää polyypiltä jalassa; kehitys on nopeaa - kuudesta kuukaudesta puolitoista vuoteen;
  • lentigo-melanooma (pahanlaatuinen melanoosi) - täplät, joilla ei ole selvää muotoa ja selkeitä rajoja, jotka muistuttavat suuria pisamia, vaakasuora kasvu on erittäin hidasta kymmenestä kahteenkymmeneen vuoteen, yleisempi vanhemmilla ihmisillä ruumiin ja kasvojen avoimilla osilla, pystysuora vaihe ilmenee tosiasiana, että rajat muuttuvat siksak tai aaltoileva, täplä alkaa nousta ihon yläpuolelle, sen pinnalle ilmestyy kyhmyjä, haavaumia, kuori, halkeamia - tämä vaihe on täynnä metastaasien esiintymistä;
  • laikullinen (acral-lentiginous) melanooma on harvinainen laji, vaikuttaa pääasiassa tummaan ihoon, kehittyy sormilla, kämmenillä, jaloilla, kynnen alla (muodostuu tumma nauha).

Suuri metastaasien todennäköisyys limakalvojen kehittymisessä. Ne tunnistetaan yleensä sattumalta hammaslääkärin, otolaringologin, proktologin ja gynekologin tutkimuksissa. Tällaisten muodostumien pigmentoituminen on yleensä havaittavissa ja epätasaista.

Pigmentitön melanooma on erittäin harvinainen. Hän diagnosoidaan usein myöhemmissä vaiheissa. Se voi kuulua mihin tahansa lajiin - pinnallinen, nodulaarinen, lentiläinen.

Metastaattisen melanooman yleiset merkit, kuten kaikki myöhemmissä vaiheissa esiintyvät syövät, ilmenevät jatkuvana pahoinvointina, anemiana, ohuudena, kalpeutena, heikentyneenä immuniteettina ja seurauksena loputtoman hidas ARVI ja nykyisten kroonisten patologioiden paheneminen..

Miltä melanooman etäpesäkkeet näyttävät??

Toissijaiset kasvaimet iholla ovat visuaalisesti näkyviä. Satelliitit näyttävät pieniltä useilta tummilta pisteiltä tai kyhmyt, jotka sijaitsevat äidikasvaimen tai sen poistopaikan vieressä. Tämä muoto on ominaista primaarisen muodostumisen lokalisoinnille rungon tai raajojen iholla. Satelliittimetastaasit melanoomassa leviävät imusuonten kautta, noin 36%: lla tapauksista. Voidaan yhdistää nodaalimetataaseihin, joita löytyy yli puolelta metastasoituneen melanooman potilaista.

Solmumaiset (melanooman subkutaaniset etäpesäkkeet), leviävät imusolmukkeilla, näyttävät yleensä sub- tai ihonalaisista kasvaimista, joilla on usein haavainen, verenvuotoinen pinta. Yleensä alueellinen. Toissijaiset solmukohdat, jotka johtuvat hematogeenisestä leviämisestä, näyttävät monilta pyöristetyiltä tai soikeilta solmuilta, jotka ovat hajallaan mihin tahansa kehon osaan, mutta heidän suosikkipaikkansa ovat rinta, selkä ja vatsa. Niiden yläpuolella oleva iho ei ole vaurioitunut, lihanvärisiä tai sinertäviä, kun kerääntynyt melaniini näkyy sen ohuen kerroksen alla. Koko vaihtelee useimmiten 50 mm - 4 cm, suurempien kokojen kanssa kasvaimet voivat sulautua, iho ohuemmaksi, kiiltäväksi, kannen eheys vioittunut (halkeamia, haavaumia). Ensi silmäyksellä toissijaiset ihosyövät voivat muistuttaa lipoomeja, epidermoidisia kystoja, arpia ja dermatooseja. Melanooman metastaasit ihonalaisessa rasvakudoksessa eivät ehkä ole havaittavissa ulkoisen tutkimuksen aikana, mutta ne määritetään palpaation avulla.

Erysipelas-ihon metastaasit, joilla on melanooma, ovat harvinaisia, alle 1,5%: lla tapauksista. Tässä tapauksessa ihon pinta saastuu viallisilla melanosyyteillä lymfogeenisesti. Ominaista äidin kasvaimen sijainnille päänahan, ranteiden, jalkojen ja rinnan ajallisilla alueilla. Ne muistuttavat ulkoisesti erysipelatous-tulehduksesta - päätarkennuksen ympärillä oleva iho sattuu, sinertävä ja turvottava. Voidaan yhdistää satelliittien kanssa.

Harvoin, mutta jonkin verran useammin kuin erysipelas (jopa 4%: n tapauksista, pääasiassa melanooman kanssa, joka on lokalisoitunut sääreen), ilmaantuu veritulpan ihon metastaaseja. Kivuliaiset hyperemic hylkeet, laajentuneilla pintalaskimoilla. Sijainti on alueellinen, syöpäsolujen leviäminen on lymfogeenista.

Imusuihkuun putoavat läpimurtuneet melanoomasolut hyökkäävät pääasiassa sentinel-imusolmukkeita. Ne ovat ensimmäinen este syöpäsolujen leviämiselle ja kärsivät ensisijaisesti. Aluksi imusolmukkeiden melanooman etäpesäkkeet havaitaan mikroskopioimalla niiden sisältö, joka saadaan puhkaisulla. Myöhemmissä vaiheissa äidin kasvainta lähinnä olevat solmut ovat jo laajentuneita, hyvin palpoituneita ja myöhemmin näkyviä. Kuitenkin, vaikka 2-3 sentinel-imusolmuketta kärsivät eikä niitä enää leviä, ne voidaan silti poistaa. Jos etäpesäkkeitä löytyy imusysteemin etäisistä solmuista, potilaan sijainti tulkitaan paljon huonommaksi, vaikkakin paljon riippuu heidän lukumäärästään ja sijainnistaan.

Vakavin vaurioaste vastaa tilannetta, kun emättimen syöpäsolut ovat asettuneet sisäelimiin. Hematogeenisen reitin kautta ne jakautuvat koko kehoon ja vaikuttavat elintärkeisiin elimiin, joiden poistaminen tai jopa osan poistaminen niistä ei ole yleensä mahdollista. Sisäelinten etäpesäkkeissä ilmaisu ”näyttää” ei ole oikea. Ne ilmenevät oireellisesti ja visualisoidaan käyttämällä erilaisia ​​instrumentaalimenetelmiä - ultraääni, MRI, radiografia, ja ne havaitaan myös laboratoriotestien avulla.

Melanooman aivometastaasit ovat jatkuvasti jakautuvien melanosyyttien kertymiä sen eri osiin, siksi erilaiset oireet ilmenevät. Metastaattisille aivokasvaimille on ominaista yleinen pahoinvointi, vähentynyt ruokahalu ja ruumiinpaino sekä kuumeelliset olosuhteet. Aivo-oireita voivat ilmaista päänsärky, pahoinvointi, oksentelu, unihäiriöt, kävely, liikkeiden koordinointi, muisti, puhe, persoonallisuuden muutokset. Melanooman aivometastaasit voivat aiheuttaa kallonsisäistä verenvuotoa, kouristuksia, pareesi ja halvaantumisen sekä muita neurologisia häiriöitä vauriokohdasta riippuen. Esimerkiksi aivolisäkkeen melanooman metastaasit ilmenevät päänsärkystä, oftalmoplegiasta (oculomotorisen hermon halvaus) ja muista näön heikentyneistä janoista ja polyuriasta (neurogeeninen diabetes insipidus). Diagnoosia varten määrätään aivojen magneettikuvaus, mutta ei aina se voi antaa tarkan vastauksen kasvaimen alkuperästä ja laadusta.

Melanooman maksametastaasit yleisen pahoinvoinnin oireiden lisäksi ilmenevät jatkuvana pahoinvointina ja oksenteluna, etenkin muiden kuin dieettisten ruokien syömisen jälkeen, epämukavat tuntemukset maksassa, keltaisuus. Palpaation määrää myös elimen kasvu ja tiivistyminen, lisäksi havaitaan splenomegalia. Ultraääntutkimus osoittaa, että maksan pinta on peitetty tiheillä tuberkuloilla..

Veren biokemiallinen koostumus on häiriintynyt. Yli vuorokauden kestämätön haluton oksentelu, erityisesti veren, mustien ulosteiden, vatsan visuaalisen suurenemisen kanssa ovat oireita, jotka vaativat kiireellisiä hoitoja.

Melanooma antaa usein etäpesäkkeitä keuhkoihin, joissakin lähteissä tätä elintä kutsutaan pääkohteeksi, toisissa - maksaan tai aivoihin. Tämä sekundaarisen kasvaimen lokalisaatio ilmenee yleisten oireiden lisäksi, hengenahdistus, hengityksen vinkuminen, epätasainen hengitys, jatkuva kuiva yskä ja huonosti pidentyvä yskö, joskus veren sekoittaminen, rintakipu, siellä saattaa olla korkea lämpötila.

Neoplasma visualisoidaan yleensä säteilymenetelmillä. Metastaasit voivat olla polttoainetta, pyöreitä. Pienellä jakelulla ne ovat edullisimmat. He ovat hematogeenisiä. Useammin melanooman yhteydessä havaitaan lymfogeenisen alkuperän tunkeutuvia metastaaseja, jotka ilmestyvät kuvassa paikallisena himmennyksenä tai takertuvan keuhkoverkkoon. Käytännössä havaitaan pääasiassa sekamuotoja..

Melanooman luumetastaasit ilmenevät paikallisena jatkuvana kipuna ja toistuvina murtumina. Pahanlaatuisten solujen esiintyminen luissa ja tuumorin kasvu häiritsevät metabolisten prosessien tasapainotilaa nuorten luumatriisin soluja syntetisoivien osteoblastien ja luukudosta tuhoavien osteoklastien välillä. Useimmiten syöpäsolujen vaikutuksesta osteoklastit ja luun resorptioprosessit aktivoituvat, mutta joskus osteoblastinen aktiivisuus on vallitsevaa, mikä myötävaikuttaa luun epänormaaliin tiivistymiseen, vaikka sekoitetut muodot ovat yleisimmät.

Melanooma metastasoituu luuhun harvemmin kuin maksaan, keuhkoihin ja aivoihin. Ensinnäkin on selkärangan melanooman etäpesäkkeitä, sitten kylkiluita, kalloa, reiden luita ja rintalasta. Tämän jälkeen syöpäsolut siemenivät lantion luita (tyypillisesti äidin kasvaimen paikantamiseen nivusessa) ja viimeisenä luuston luita. Toissijaiset kasvaimet sijaitsevat nivelosissa, jotka palvelevat kalsiumin kerääntymistä, valitsevat sienimäisiä luita, jotka ovat hyvin veren mukana. Putkimaiset luut osallistuvat harvoin patologiseen prosessiin, kun kaikki ”suosikki” paikat on jo otettu.

Osteolyyttiset prosessit johtavat hyperkalsemiaan, joka vaikuttaa negatiivisesti kehon eri prosessien kulkuun - munuaiset, keskushermosto ja sydän- ja verisuonijärjestelmät ja maha-suolikanavat kärsivät.

Sydänmelanooman etäpesäkkeet ilmenevät taudin pitkälle edenneessä vaiheessa. Melanooman kanssa tällainen lokalisointi on yleisempää kuin muissa primaarisissa polttoaineissa. Syöpäsolut muuttuvat usein sydämeen keuhkoista ja pääsevät sinne sekä imusolun kautta että verenkiertoon. Metastaasit löytyvät useimmiten sydämestä, sitten mistä tahansa sydämen kammiosta. Venttiilit ja endokardio kärsivät harvoin. Sydän metastaattiset kasvaimet ilmenevät sydämen toiminnan rikkomisesta, ne havaitaan myöhään, ne eivät vaikuta kuoleman ja selviytymisen mekanismiin.

Jos etäpesäkkeet ulottuvat maha-suolikanavan elimiin, ilmenee dyspepsisiä oireita. Syöpämyrkytysten yleisten oireiden taustalla - uupumus, heikkous, vatsakipu, ilmavaivat, pahoinvointi ja oksentelu tuntuvat. Kun se lokalisoidaan ruokatorveen, on ensinnäkin rikkoa kykyä niellä. Kivut sijaitsevat rintalastan takana ja vatsan yläosassa, seinämät voivat olla reikiä ja verenvuotoa. Mahakasvaimelle on ominaista epigastrinen kipu, pahoinvointi, oksentelu, mustan tervan kaltaiset uloste. Toissijainen haiman kasvain ilmenee kroonisen haimatulehduksen oireina. Suoliston melanooman etäpesäkkeet ovat erittäin harvinaisia, mutta ne ovat pahanlaatuisimpia. Ne ilmenevät suoliston toimintahäiriön oireina, voivat johtaa sen seinien lävistykseen tai suolen tukkeutumiseen.

On erittäin harvinaista, että melanooma primaarisena kasvaimena voi kehittyä ruuansulatuskanavan limakalvoon, toissijaiset muodostumat esiintyvät siellä paljon useammin.

Akromaattinen, ts. Maalaamaton melanooma löytyy usein myöhemmissä vaiheissa, kun metastaasit ovat jo ilmestyneet. Sille on ominaista samat kliiniset oireet, vain ei ole erityistä tummaa väriä, johon ensinnäkin kiinnitetään huomiota. Akromaattinen (ei pigmentoitu) melanooma esiintyy puhtaalla ihoalueella, sen muodot vastaavat tavallista, lihaväristä punertavan, vaaleanpunaisen, harmahtava sävyä. Se, kuten pigmentoitunut, kasvaa nopeasti ja muuttaa muotoaan, on epäsymmetrinen, epätasaisilla reunoilla tai napainen, voi vuotaa, kutittaa, peittyä rupilla ja haavaumilla.

Pigmenttisen melanooman metastaasit leviävät samoilla tavoilla ja samoissa elimissä. Monien mielestä tämäntyyppinen melanooma on pahanlaatuinen. Uskotaan, että metastaasit ilmestyvät ja kulkeutuvat kehossa paljon aikaisemmin kuin tavallisessa "mustassa" syövässä. Ehkä tämä mielipide syntyy, koska usein akromaattista kasvainta sairastavat potilaat kuuluvat sellaisten lääkäreiden näkökenttään, joilla on jo selkeät metastaasit, joilla ei ole aavistustakaan, että heillä on melanooma.

Usein melanoomassa on kipuja metastaasien kanssa, joskus ne vaativat jatkuvaa anestesiaa. Kipuisimpia ovat aivojen ja luukudoksen etäpesäkkeet..

Kaikki mitä sinun tarvitsee tietää aivojen melanoomasta

Melanooma tai ihosyöpä on pahanlaatuinen kasvain, joka kehittyy soluista, jotka tuottavat melaniinia (musta pigmentti). Useimmiten ihosyöpä vaikuttaa ihmisiin, joiden kehossa on lukuisia moolia, pisamia tai ikäpisteitä. Vaarana ovat myös ne, jotka viettävät suurimman osan ajastaan ​​avoimessa auringossa..

Sisältö

Melanooma on syöpätauti, joka siirtyy nopeasti parantumattomaan vaiheeseen. Syynä tähän on useita etäpesäkkeitä, jotka tunkeutuvat elimiin ja kudoksiin kehossa..

Todennäköisin melanooman kuolinsyy on aivojen etäpesäkkeet. Useimmiten melanooman aiheuttama aivosyöpä tapahtuu rintojen, paksusuolen ja keuhkojen kasvaimien takia..

Syyt melanoomaan

Syitä ovat:

  • Nevi (myyrät).
  • Auringonpolttama (jopa vanha).
  • Ihon hyvänlaatuiset kasvaimet.
  • Muuttunut varhainen melanooma.
  • Yliherkkyys UV: lle.
  • Ikä yli 40.
Tässä aiheessa

Kuinka päänsärky sattuu aivosyöpään

  • Olga Vladimirovna Khazova
  • 3. joulukuuta 2019.

Ja myös ihmisen fenotyypillä on suuri merkitys. Oikeannahkaisilla sinisilmäisillä blondilla on todennäköisemmin ihosyöpä kuin muilla vaaleilla tyypeillä..

Tällaiset tekijät voivat vaikuttaa metastaasien ilmaan ja leviämiseen:

  • Krooniset sairaudet.
  • Heikentynyt immuniteetti.
  • Kasvaimien koko ja sijainti (suuret melanoomat metastasoituvat useammin kuin ne ovat, mutta pieniä).
  • Potilaan ikä.
  • IV melanooman vaihe.

oireet

Kun melanooman etäpesäkkeet tunkeutuvat aivoihin, voidaan havaita seuraavat oireet:

  • Pysyvä päänsärky, pahoinvointi.
  • lämpö.
  • Näön heikkeneminen, valofobia.
  • Tasapainon menetys.
  • Väsymys, apatia, uneliaisuus.
  • Muistihäiriöt.
  • Kohtaukset, jotka ovat samanlaisia ​​kuin epileptinen.

Oireet riippuvat myös etäpesäkkeiden sijainnista aivoissa. Jos vasen pallonpuoli vaikuttaa, kehon oikea puoli kärsii ja päinvastoin. Aivojen melanooma on usein oireeton..

diagnostiikka

Tehokkain diagnostinen menetelmä on MRI (magneettikuvaus). Tämän menetelmän avulla voit saada kuvan kaikista elimen kerroksista vaikuttamalla siihen magneettikentällä..

Vain MRI-tuloksiin perustuva diagnoosi on kuitenkin epäammattimaista. Useimmissa tapauksissa määrätään tietokonetomografia ja silmälääkärin suorittama lisätutkimus.

hoito

Aivojen etäpesäkkeitä voidaan hoitaa useilla tavoilla. Hoidon valinta riippuu potilaan iästä, sijainnista, koosta ja etäpesäkkeiden lukumäärästä.

kirurginen

Sitä käytetään, jos vaurioita ei ole enempää kuin kolme, ja ne sijaitsevat helposti saavutettavissa paikoissa. Tässä tapauksessa tehdään kraniotomia, tuumori poistetaan ja luufragmentit palautetaan.

Neurokirurgi suorittaa tällaisen leikkauksen. Tämän hoitomenetelmän etuna on kyky vangita biomateriaali lisätutkimuksia varten, nimittäin primaarikasvaimen sijainnin tunnistamiseksi.

Sädehoito

Sitä käytetään tapauksissa, joissa etäpesäkkeet tunkeutuvat syvälle aivojen aineeseen. Säteilyn etuna on, että terapia voi torjua suurta määrää metastaaseja..

Joskus se suoritetaan leikkauksen jälkeen uusiutumisen välttämiseksi. Sädehoito voidaan tehdä vain kerran..

Useampi käyttö voi johtaa potilaan kognitiivisiin häiriöihin (muisti, huomio, ajattelu).

kemoterapia

Tämä menetelmä ei ole suosittu aivojen etäpesäkkeiden hoidossa veri-aivoesteen (verenkiertoelimistön ja keskushermoston välisen esteen) vuoksi. Suurimmalla osalla kemoterapiassa käytettäviä lääkkeitä ei ole kykyä tunkeutua tähän esteeseen, mikä tarkoittaa, että ne ovat hyödytöntä.

Kohdennettu terapia

Tyyppinen kemoterapia, jota on käytetty laajalti. Sen tarkoitus on tietyn kasvainsolun tuhoaminen eikä metastasointi kokonaisuutena.

Radiokirurgia (gammaveitsi)

Tähän mennessä tehokkain tapa torjua aivojen melanoomaa. Menetelmän ydin on, että ionisoiva säteily suurimmissa annoksissa saatetaan vaurioon.

Tämän hoidon etuna on, että sitä voidaan käyttää yhdessä kemoterapian kanssa eikä se vaikuta merkittävästi potilaan tilaan, hänen laboratorioparametreihin ja kehon toimintaan.

komplikaatiot

Edes metastaasien onnistuneella poistamisella voi olla mahdotonta välttää uusiutumista. Hoito suoritetaan kuten vaiheen IV melanoomassa.

Ennuste

Aivojen etäpesäkkeiden suotuisin ennuste 4-5 vuodessa, jos diagnoosi ja hoito tapahtuu ajoissa.

Kaksi ensimmäistä vuotta diagnoosin toteamisen jälkeen henkilön on tarkistettava kehon kunto kuukausittain. Sen jälkeen joka kuusi kuukautta kolmen vuoden ajan ja sitten joka viides vuosi kuolemaansa asti.

ennaltaehkäisy

Jotta voidaan estää melanooman kehittyminen viimeiseen vaiheeseen ja etäpesäkkeiden tunkeutuminen ihmisen aivoihin, sinun on muistettava perussäännöt:

  • ei saa olla avoimessa auringossa ilman hattua, vaatteita ja aurinkolaseja pitkään;
  • on suositeltavaa käyttää tuotteita, jotka suojaavat ihoa UV-säteilyltä;
  • Älä käy solariumissa;
  • sinun on kiinnitettävä huomiota ihosi kuntoon, moolien ulkonäköön tai kasvuun;
  • on tarpeen kuulla ajoissa asiantuntijoiden kanssa, jos havaitaan epäilyttäviä kasvaimia.

Sinun tulee aina muistaa, että on parempi löytää tauti ensimmäisissä vaiheissa ja parantaa se kuin viedä se käyttökelvottomaan vaiheeseen ja kuolemaan.